Hémorroïdes lors de la grossesse et après l’accouchement

C’est quoi une hémorroïde?

Une hémorroïde est un paquet de tissu vasculaire composé de petites veines et artérioles situé dans le canal anal. Le tissu hémorroïdaire est un tissu présent chez chaque personne dès la naissance. 

La présence d’hémorroïde n’est pas une pathologie.

Normalement une hémorroïde ne fait pas mal.

La fonction des hémorroïdes n’est pas complètement comprise. Elle aide à la continence. Avec l’âge les muscles du plancher pelvien et du sphincter anal s’affaiblissent. Quand les muscles s’affaiblissent, l’accolement des hémorroïdes dans le canal anal aide à fermer celui-ci et aide ainsi à la continence. 

Avec le temps l’apport des hémorroïdes à la continence peut atteindre 15-20%.

On parle de maladie où pathologie quand les hémorroïdes deviennent symptomatiques:

– Saignement

– Douleur anale

– Ténesme

– Extériorisation des hémorroïdes de l’anus

Saignement

Perte de sang rouge vif, non douloureuse, surtout à la suite d’un mouvement de selles. Le sang peut éclabousser la cuvette ou marquer le papier toilette. 

Des examens supplémentaires peuvent être demandés au cas par cas afin d’exclure une maladie inflammatoire de l’intestin ou un cancer colorectal. 

• Si saignement mélangé aux selles.
• Perte de sang accompagnée avec changement dans la fréquence  de mouvement de selles Perte de sang accompagnée de douleurs abdominale
• Si âge supérieur à 40 ans
• Si perte de sang de manière chronique

Douleur anale

• Suite à thrombose d’hémorroïde externe ou mixte.

• Extériorisation d’hémorroïde suite à des efforts de poussée lors de la défécation.

• La maladie hémorroïdaire touche 25 -30% des femmes enceintes. Après un accouchement, 20% des femmes vont souffrir de thrombose hémorroïdaire externe et 7,8% pendant le dernier trimestre.
• Risque de thromboses après césarienne: 4%
• Risque de thromboses après accouchement par voie basse +/- 20%

• La pression du foetus dans l’abdomen augmente la résistance du reflux du sang veineux. Le sang a du mal à remonter vers le coeur suite à l’augmentation de la pression dans le ventre. Le sang veineux et lymphatique peut s’accumuler dans les jambes et également au niveau des hémorroïdes.
• La constipation lors de la grossesse nécessite  une poussée lors de l’exonération qui peut provoquer un prolapsus hémorroïdaire .
• La poussée nécessaire lors de l’accouchement peut également provoquer un prolapsus hémorroïdaire.
• Les changement hormonaux durant la grossesse et les modifications hormonales après l’accouchement affecte le tissu hémorroïdaire. Sous l’influence des hormones les tissus de soutien hémorroïdaire se relâchent.

Facteurs favorisants des symptômes hémorroïdaires:

– L’accouchement tardif au-delà de 39,7 semaines

– Un gros bébé

– Une première phase de travail longue

Rouillon JM. Analyse  de l’incidence et des facteurs éthiopathogéniques des thromboses hémorroïdaires du post partum Gastroenterol Clin Biol 1991; 15 : A300.

Abramowitz  L. Anal fissure and thromboses  external hemorroids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002; May; 45 (5): 650- )

Thompson JF, Roberts CL, Currie M, Ellwood DA. Prevalence and persistence of health problems after childbirth : associations with parity and method of birth. Birth. 2002 Jun;29(2):83-94.

Traitement des hémorroïdes lors de la grossesse et après l’accouchement?

Il faut tenter de traiter les hémorroïdes par traitement conservateur. Deux tiers des patientes ne souffriront plus d’hémorroïdes à 6 mois après l’accouchement

Les patients peuvent souffrir d’hémorroïdes internes étranglées ou d’hémorroïdes  externes thrombosées. 

Chez la majorité des patientes la douleur régresse après 2 à 4 jours sous traitement conservateur. 

Si malgré un traitement conservateur maximal la douleur persiste ou en cas de nécrose des paquets hémorroïdaires, une intervention chirurgicale peut être envisagée afin de soulager la douleur.

Thompson JF, Roberts CL, Currie M, Ellwood DA. Prevalence and persistence of health problems after childbirth : associations with parity and method of birth. Birth. 2002 Jun;29(2):83-94.

• Alimentation riche en fibre et hydratation.
• Laxatif si constipation.
• Ne pas rester debout trop longtemps cela augmente la pression dans les hémorroïdes. Position semi couchée dans un fauteuil à bascule ou un canapé.
• Si vous devez rester assis longtemps: essayez vous sur un cousin afin de diminuer la pression, marcher toutes les heures pendant quelques minutes 

• Bain de siège:  5 -10 min à +/- 40°C pour soulager la douleur. 
• Pack de glace: 10min jusqu’à 4x/jour afin de diminuer le gonflement
• Crème antalgique (Xylocaïne gel 2%)
• Crème hémorroïde:  Sheriproct, Cosanal, Trianal, …
• Flavonïde (Daflon veinotonique)
• Rutin Trihydrate , Solgar Rutin 500mg 2x /jr , Rutoside 2co/jr
• Antalgique:

– Dafalgan forte 1gr 3-4x /jr

– Morphinque  Tradonal si nécessaire

Le traitement chirurgical consiste à réséquer un ou plusieurs  des paquets hémorroïdaires douloureux.

Voir opération: Résection hémorroïde – Hémorroïdectomie

Grossesse

En cours de grossesse, il conviendra d’éviter toute prise d’antalgique non validée par un professionnel de santé: l’automédication est fortement déconseillée.

Antalgiques non opiacés (palier 1)

On préférera le paracétamol, quel que soit le terme de la grossesse.

Avant 24 semaines: L’aspirine et les AINS peuvent être utilisés ponctuellement pendant les cinq premiers mois de grossesse (24 semaines d’aménorrhée). 

On évitera si possible leur prise chronique pendant cette période.

Au-delà de 24 semaines: l’aspirine ≥ 500 mg/j et les AINS sont formellement contre- indiqués jusqu’à l’accouchement, y compris en prise unique.

Antalgiques opioïdes faibles (palier 2)

L’utilisation de la codéine ou du tramadol est possible quel que soit le terme de la grossesse.

Antalgiques opioïdes mixtes ou forts (palier 3)

On préférera la morphine, quel que soit le terme de la grossesse.

Selon la nature et l’intensité de la douleur:

Parmi les médicaments, on choisira si possible en 1ère intention un antalgique de palier 1 ou un corticoïdes, avant d’envisager l’utilisation d’un antalgique de palier 2 ou 3.

Antalgiques non opiacés et AINS (palier 1)

On peut choisir l’une des molécules suivantes en cours d’allaitement :

– Le paracétamol

– L’ibuprofène

– Le kétoprofène

– Le flurbiprofène

– Le diclofénac

– Le célécoxib

– L’aspirine en prise unique

Antalgiques opiacés faibles (palier 2), si un palier 1 ne convient pas (cf. ci-dessus)

Tramadol

Dans les 4 premiers jours qui suivent l’accouchement l’utilisation du tramadol par voie orale est possible chez une femme qui allaite.

Au-delà de cette période, un traitement par tramadol peut être envisagé en cours d’allaitement à condition qu’il soit bref (de l’ordre de 2 à 3 jours) et à la posologie la plus faible possible.

Codéine

Dans les 2 premières semaines qui suivent l’accouchement il est préférable de ne pas utiliser la codéine.

Au-delà des 2 premières semaines qui suivent l’accouchement un traitement par codéine est envisageable à condition qu’il soit bref (de l’ordre de 2 à 3 jours) et à la posologie la plus faible possible. En cas de mauvaise tolérance maternelle (sédation, nausées…), la codéine sera diminuée, voire arrêtée.

Antalgiques opioïdes mixtes ou forts (palier 3)

Dans les 3 jours qui suivent l’accouchement :

L’utilisation de la nalbuphine ou de la morphine est possible.

Au-delà de ces 3 jours, si un traitement par un antalgique de palier 3 est nécessaire, l’allaitement sera suspendu.