Diverticulite aiguë

C’est quoi une diverticule – diverticulose – diverticulite du colon ?

Il y a plusieurs couches dans la paroi du côlon. La muqueuse partie intérieure du colon, sous muqueuse, puis la couche musculeuse (la partie la plus épaisse du colon) et finalement à l’extérieure la séreuse.
Une diverticule est une hernie de la muqueuse et sous muqueuse colique à travers la musculeuse, repoussant la séreuse.

Sur tout le trajet gastro-intestinal, de l’oesophage au rectum, des diverticules peuvent apparaître. Le segment les plus fréquemment atteint est le sigmoïde, car la pression dans le colon y est la plus élevé et suite à cela plus propice à développer des diverticules.

On parle de diverticulose colique quand il y a plusieurs diverticules.

Chez les patients européens les diverticules sont plus fréquents à gauche, au contraire chez les personnes asiatiques les diverticules sont plus fréquents à droite.

Age:

– 40 ans : 10% population
– 80 ans : 70% population

(Eng J Med 2007; 357:2057-2066)

Une diverticulite du colon est une inflammation de la poche de muqueuse et sous muqueuse qui protrude à travers la paroi musculaire du colon.

+/- 5% des patients avec un diverticulose développent une diverticulite.

(American Gastroenterology Association 2015).

L’origine de la diverticulite n’est pas bien comprise.  Une hypothèse est que suite à l’occlusion de la poche herniaire par des éléments fecaloïdes, les bactéries présentes en grand nombre dans la poche commencent a se multiplier dans la poche et enflamment la paroi du colon. Une inflammation d’une diverticule peut apparaître sur tout l’intestin. Elle est la plus fréquente au niveau du colon et particulièrement au niveau du sigmoïde.

• 80 – 85% des patients n’ont pas de symptômes.
• Les patients peuvent présenter une gêne dans le bas ventre ou le flanc gauche.
• +/- 5 à 10% vont développer une diverticulite.
• +/- 14/10000 hémorragie sur diverticulose 

Scand J Gastroenterol. 2019 Feb;54(2):205-209 Incidence of diverticular bleeding: a population-based study.Olafsson GD

• Symptômes à bas bruit. Gêne en fosse iliaque gauche
• Douleur abdominale localisée dans le bas ventre ou douleur diffuse dans tout le ventre.
• Fièvre, frissons
• Nausée et vomissements
• Ballonnement de l’abdomen
• Diarrhée – constipation
• Air / gaz présent lors de la miction (pneumaturie), signe d’une communication entre le colon malade et la vessie.

5% des patients avec diverticulose développent une diverticulite.

15% des patients avec diverticulite développent une diverticulite compliquée.

Abcès diverticulaire

Suite à l’inflammation du diverticule, celui-ci peut perforer et libérer des matières fécaloides et bactériennes dans l’espace abdominal autour du diverticule. Un abcès peut s’organiser autour de la matière fécaloïde si la graisse abdominale et les organes abdominaux, intestin, vessie, utérus ou ovaire s’accolent autour de la perforation. 

Traitement

• Un abcès de petite taille (<3 cm) peut être traité par antibiotique.
• Un abcès de grande taille (>3 cm) ne peut pas toujours être traité par antibiotique et nécessite un drainage de l’abcès par drain percutané ou un drainage chirurgical si l’abcès n’est pas accessible par voie percutanée.

Si suite à la perforation du diverticule enflammé, la matière fécaloïde n’est pas contenue autour de la perforation, la matière fécaloïde et les bactéries peuvent souiller toute la cavité abdominale. 

On parle de péritonite si toute la cavité abdominale est infectée.

Traitement

• Une péritonite est une urgence vitale. Elle nécessite une opération en urgence.
• Dans la majorité des cas une résection du segment malade est nécessaire et parfois la mise en place d’une colostomie (poche) de décharge.

Traitement

• Si les symptômes douleur ou ballonnement sont présents , une résection du sigmoïde est suggérée.
• Si une intervention élective n’a pas lieu ,le patient est à risque de se présenter en urgence avec une occlusion colique ou une perforation.

Traitement

En cas de fistule vesico-colique, on suggère une résection du sigmoïde afin d’éviter les infections urinaires à répétition.

Le risque de faire un deuxième épisode de diverticulite aiguë:  11 – 35 %

Facteurs de risque

• Sévérité du premier épisode
• Perforation d’un diverticule avec abcédation lors du premier épisode de diverticulite
• Plus le patient est jeune lors du premier épisode plus le risque de récidive est important.

Après traitement d’un épisode de diverticulite aiguë , il est impératif de faire une coloscopie à froid 4 à 6 semaines après le traitement de la diverticulite afin d’exclure la présence d’une tumeur (si le patient n’a pas récemment subi une coloscopie).

• 2-4 % des coloscopies montrent la présence d’un cancer.
• 19 % des polyps 
• En cas de diverticulite compliquée jusqu’à 8 – 10 % de cancer lors de la coloscopie

(Ann surg 2017;265:954-959)

(Ann Surg 2014;259:263-272)

Est-ce qu’on opère une diverticulose?

La présence de diverticules dans le colon n’est pas une indication à subir une résection chirurgicale.

Une diverticulite aiguë non compliquée peut être traitée avec des antalgiques sans antibiotiques et sans régime. Néanmoins dans la majorité des cas, des antibiotiques et une alimentation légère seront prescrits.

Ni traitement médicamenteux, ni alimentation particulière ne peuvent empêcher un épisode de diverticulite Une alimentation riche en fibre peut néanmoins diminuer le risque de récidive

Diverticulite sévère, fièvre, tachycardie, douleur abdominale diffuse

Intolérance à l’alimentation orale liquide.

• Echec du traitement ambulatoire ( fièvre persistante ou augmentation de la douleur),
  leukocytose persistante après 2-3 jours)
• Patient immunocompromis ou avec des comorbidités sévères
• Douleur sévère qui nécessite des antidouleurs par voie intraveineuse

Les indications de résection ont changé. Deux épisodes de diverticulite ou un épisode de diverticulite avant l’âge de 40 ans, ne sont plus des indications pour une résection chirurgicale chirurgicales.

Indications chirurgicales actuelles

• Episode de diverticulite à répétition sur un laps de temps court avec une morbidité importante pour le patient.
• Diverticulite chronique (persistante), malgré un traitement prolongé par antibiotique.
• Sténose / obstruction du colon suite à des épisodes de diverticulites à répétition.
• Fistule colo-vésicale.
• Abcès sur diverticulite qu’on ne peut pas drainer par voie percutanée et qui
  nécessite un drainage chirurgicale.
• Perforation sur diverticulite avec péritonite diffuse de toute la cavité abdominale.

Le premier épisode de diverticulite aiguë est généralement l’épisode la plus sévère.
Le risque d’une colostomie après avoir été traité d’un épisode de diverticulite aiguë: +/- 1/2000

L’opération consiste à réséquer le sigmoïde / colon gauche atteint d’épisodes de diverticulites et de remettre en continuité le colon au rectum.

Voir opération: Colectomie gauche pour diverticulite du colon gauche