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Pathologie proctologique
Fistule anale
Pathologie
C’est quoi une fistule anale?
Une fistule est un tunnel / canal entre le canal anal (orifice interne) et la peau autour de la marge anale (orifice externe).
La moyenne d’âge est de 40 ans. Les hommes sont deux fois plus affectés que les femmes.
L’incidence d’une fistule anale: 1.69 cas par 10,000 personnes.
García-Olmo D, Van Assche G, Tagarro I, Diez MC, Richard MP, Khalid JM, et al. Prevalence of anal fistulas in Europe: systematic literature reviews and population-based database analysis. Adv Ther. (2019) 36:3503–18. doi: 10.1007/s12325-019-01117-y
Comment une fistule anale se développe t’elle?
La majorité des fistules anales se développent à la suite d’un abcès anal au niveau des glandes anales inter-sphinctériennnes. Suite à l’infection des glandes, un abcès se développe qui se développe au niveau de la marge anale. Elle peut se drainer spontanément ou après un geste chirurgical. Lors de la cicatrisation de l’abcès, une communication résiduelle entre le canal anal et la peau peu persister, on parle alors d’une fistule anale.
Chaque patient ne développe pas une fistule anale suite à un abcès.
+/- 50% des patients développent une fistule suite à un abcès.
Autres causes de fistule anale :
– Maladie inflammatoire intestinale, maladie de Crohn
– Maladie sexuellement transmissible
– Traumatisme
– Tuberculose
– Cancer anorectal
Quel sont les symptômes d’une fistule?
Une fistule anale peut présenter des symptômes similaires mais moins aigus qu’un abcès anal.
Combinaison des symptômes suivants:
- Douleur et gonflement au niveau du canal anal.
- Fièvre
- Fatigue
- Irritation, rougeur au niveau d’un orifice près du canal anal.
- Suintement par intermittence
Typiquement le patient se plaint d’un cycle de symptômes après drainage de l’abcès:
- La plaie ne se cicatrice pas complètement et continue à suinter par intermittence
- Une pustule se forme sur la plaie cicatrisée de l’abcès, s’en suit un gonflement, gêne/ douleur et rougeur au niveau de la pustule suivi d’un suintement qui soulage la douleur et diminue le gonflement, puis l’orifice se referme et le cycle se répète. Ce cycle peut se répéter à multiples reprises sans s’arrêter au cours des années.
Est ce qu’une fistule peut être dangereuse?
- Une fistule anale est rarement dangereuse. En cas d’infection à répétition de nouvelles fistules peuvent se former et augmenter le risque d’infection généralisée.
- Une inflammation chronique peut augmenter le risque de cancer.
Est ce qu’il faut toujours opérer une fistule anale?
- On peut également décider de ne pas traiter une fistule anale si on juge que le risque d’incontinence du geste chirurgicale est trop important.
Quel sont les différents type de fistule anale?
Les types de fistules les plus fréquentes:
- Fistule anale trans-sphinctérienne: Fistule qui traverse tout le sphincter.
- Fistule anale inter- sphinctérienne: Fistule qui court entre le sphincter externe et interne.
- Fistule anale superficielle: Fistule qui ne traverse pas le muscle du sphincter.
Les fistules peuvent être complexes avec multiples trajet partant d’un orifice interne avec multiples orifices externes.
La trajet anatomique de la fistule est important afin de définir le traitement. En fonction de la hauteur par laquelle la fistule traverse le sphincter anal (muscle de la continence) le type de traitement changera.
Comment fait on le diagnostic d’une fistule anale?
Le diagnostic se fait suite à l’historique des symptômes (antécédents d’abcès, suintement par intermittence)
A l’examen clinique on visualise un pertuis au niveau du périnée (orifice externe de la fistule).
A l’anuscopie l’orifice interne peut parfois être visualiser.
En cas de suspicion d’une fistule complexe, une résonance magnétique ou une échographie du canal anal peut être demander en préopératoire.
Traitement
Quel sont les différents traitements d’une fistule anale?
Fistules superficielles
Dans la majorité des fistules superficielles et des fistules qui traversent moins de 30% du muscle de l’anus (sphincter) peuvent être traitées par résection de la fistule (fistulotomie), s’il n’existe pas de risque d’incontinence.
- Résection de la fistule (fistulotomie / fistulectomie)
Résection complète du trajet de l’orifice externe jusqu’à l’orifice interne.
Fistules hautes
Si la fistule est haute et traverse plus de 30% du sphincter anal, les traitements chirurgicaux de la fistule anal ont pour but de fermer l’orifice interne dans le canal anal sans compromettre la continence du patient après avoir contrôler l’infection.
- Drainage avec Seton
Mise en place d’un fil plastique à travers l’orifice interne et externe afin de drainer et traiter l’infection. L’intervention est souvent la première phase du traitement, la deuxième phase consiste dans la majorité des cas d’une ligature du trajet fistuleux inter-sphinctérien ( LIFT ) ou lambeau d’avancement rectal
Voir opération: Drainage avec Seton
- Ligature du trajet fistuleux dans l’espace intersphinctérien – Procédure de LIFT
Ligature du trajet fistuleux entre les deux muscles du sphincter, puis la fistule est réséquée de l’orificie externe jusqu’au muscle du sphincter.
Voir opération: Ligature du trajet fistuleux à travers l’espace intersphinctérien
- Lambeau d’avancement rectal
L’orifice interne dans le canal est réséqué puis elle est couverte d’un tissu sain qui glisse du rectum dans le canal anal afin de couvrir l’ancien orifice interne. Dans un deuxième temps la fistule est réséquée de l’orifice externe jusqu’au muscle du sphincter.
