Fissure anale

Une fissure anale c’est quoi?

• Une fissure anale est une déchirure superficielle (une plaie) au niveau de la muqueuse du canal anal. La fissure n’est souvent pas visible de l’extérieure. 
• Moyenne d’âge 39,9 ans.

– Fissure anale aiguë: présente depuis moins de 4 semaines.

– Fissure anale chronique: fissure récidivante, présente de plus de 4 semaines.

• Douleur anale (90,8%) lors de l’expulsion des selles et jusqu’à 2-3 heures. Suite à la douleur le patient a une peur d’aller à la toilette, le patient a tendance à retarder l’exonération et ainsi exacerbe la constipation et donc la douleur à l’exonération.
• Sensation de brûlures après expulsion des selles.
• Perte de sang (71,4%) après l’expulsion des selles sur le papier toilette. 

(Hanalel et al Dis Colon Rectum  1997; 40 (2):229-233)

Les 3 symptômes se manifestent avec une fréquence et une intensité variable.

Les symptômes sont accentués lors du passage de selles dures lors des épisodes de constipation.

Parfois un abcès peut se former à l’arrière de la fissure (abcès rétro-fissurale). Le patient peut se plaindre de perte purulente.

L’origine de la fissure anale n’est pas toujours connue.

Dans la majorité des cas, la fissure anale se développe suite à un traumatisme de la muqueuse (couche superficielle) du canal anal.

Suite à la douleur, le muscle de l’anus (sphincter) se contracte (spasme). Cela augmente la douleur et diminue l’apport sanguin vers la plaie, ce qui empêche la guérison de la fissure. 

Suite à la douleur un cercle vicieux s’installe, le patient retarde le passage des selles, les selles restent plus longtemps dans le colon et deviennent plus dur car l’eau est réabsorber dans le colon… Les selles plus dures augmentent la constipation et également la douleur lors du passage des selles sur la fissure anale.

Traumatisme:

– Constipation

– Hygiène périnéale traumatique (frottement traumatique papier toilette)

– Pratiques sexuelles (sodomie, corps étranger)

Dans une minorité des cas, l’origine peut être suite à une maladie inflammatoire du colon de type Maladie de Crohn, maladie sexuellement transmissible ou une tumeur du canal anal.

Le diagnostic est réalisé à l’anamnèse et l’examen proctologique.

 La douleur au niveau du canal anal est fort prononcé et l’inspection du périnée est suffisant. Un examen endoscopique n’est souvent pas nécessaire ou n’est pas réalisé car trop douloureux. 

Quand la fissure est longtemps présente un gonflement de la muqueuse au bord de la fissure peut être visible, qui peut-être confondu avec une marisque.

La majorité des fissures se situent sur la partie postérieure de sphincter de l’anus et dans une fréquence moindre sur la partie antérieure.  

Si la localisation de la fissure est autre ou si il y multiples fissures  il faut penser à d’autres causes de la ou les fissures. (Crohn, maladie sexuellement transmissible, tumeurs…)

Une fissure anale n’est pas une lésion à risque de développer un cancer. 

Un ulcère au niveau du canal anal qui persiste malgré traitement, doit être examiné et si nécessaire une biopsie doit être réalisée afin d’exclure une malignité.

Une fissure avec une localisation atypique peut être également suspecte et nécessite des examens complémentaires. 

Si un saignement fait partie des symptômes, une coloscopie sera demandée après guérison de la fissure anale en fonction de l’âge (plus de 50 ans) ou en fonction des antécédents familiaux.

• Evitez la constipation

Ne pas retenir l’expulsion des selles, le plus on retarde l‘expulsion, le plus longtemps les selles restent dans l’ampoule rectal et le colon avec réabsorption de l’eau et des selles plus dures. 

Ne pas retenir le mouvement de selles lors de voyages (avion, train, lieu de travail…)

• Alimentation riche en fibre et hydratation suffisante (1,5-2l par jour). 
• Si nécessaire laxatifs doux de type Lansoyl®.
• Exercices physiques afin de stimuler le transit.
• Evitez toute hygiène périnéale trop agressive: papier toilette doux.

Quels sont les possibles traitements conservateurs?

Dans la majorité des cas la fissure anale peut être traitée sans intervention chirurgicale.

Le traitement consiste à modifier la consistance des selles, atténuer la constipation ou diminuer la diarrhée, à diminuer la douleur et faciliter la circulation du sang dans la plaie afin de briser le cercle vicieux .

Selles molles

• Alimentation riche en fibre et hydratation suffisante: 1,5-2l.
• Supplément de fibres dans l’alimentation. Traitement à base de crème à appliquer à l’intérieure du canal anal 2x /jr

Laxatifs

• Paraffine (Lansoyl® 3x /jr): une cuillère 15 min avant le repas)
• Si nécessaire macrogol (Movicol®) sachets 2-3x/jr en fonction des besoins
• Exercices physiques afin de stimuler le transit dans l’intestin.

Traitement de la douleur

• Bain de siège à l’eau chaude 10-20 minutes, diminue la douleur et relâche le sphincter anale.
• Antalgique: 

– Paracetamol 1gr 3-4x/jr. (Dafalgan®…)

– Anti-inflammatoire non stéroïdien (Brufen® 400mg 3x/jr, Cataflam®, Voltaren®, Diclofenac®…)  

– Morphinique si nécessaire (Tradonal Odis 50mg…)

Crème/pommade

→ Xylocaïne 5% gel:

– Crème anesthésiant à appliquer dans le canal anal (sur et autour de la fissure) 

– Appliquer 3-4x/jr

→ Pommade local à base de Diltiazem et Isosorbidedinitrate):

Exemples: Rectogesic®, préparation magistrale…

– L’application de la pommade relâche la tension du sphincter du canal anal. Cela améliore la perfusion de la fissure anale et améliore la cicatrisation. 

– La crème doit être appliquée 2-4 fois par jour. Elle doit être appliquée dans le canal anal. Il faut appliquer la crème sur le bout du doigt. (Elle peut être appliquer avec un préservatif ou avec un doigt de gant plastique couper).

– Le traitement prend en général 4 semaines. Si les symptômes régressent rapidement, la fréquence et la durée de l’application de la crème peuvent être diminuer en accord avec votre médecin.

– Cicatrisation de la fissure: 40 – 60%

– Effet secondaire de la crème: Maux de tête: 15 – 39%

Cochrane library ; Review. Operative procedures in fissura in ano ; Nov 2011

Richard Nelson  British medical journal Clinical Evidence 2014;11:407

JH ScholefieldA dose finding study with 0.1%, 0.2%, and 0.4% glyceryl trinitrate ointment in patients with chronic anal fissures Gut  2003 52 (2) 264-269

A Comparison of Injections of Botulinum Toxin and Topical Nitroglycerin Ointment for. the Treatment of Chronic Anal Fissure N Engl J Med 1999; 341:65-69

Le type d’intervention conseillé est décidé au cas par cas en fonction des caractéristiques de la pathologie est du patient.

• Fissurectomie et injections de la toxine de Botuline (Botox®)

L’opération consiste à réséquer la fissure et d’aviver la plaie afin qu’elle puisse guérir. La toxine de Botuline est injecté dans le sphincter interne, elle paralyse partiellement et temporairement afin que la tension du muscle du sphincter anal diminue et ainsi augmente la vascularisation de la plaie et facilite la cicatrisation de la plaie.

Voir opération: Fissurectomie et injections de la toxine de Botuline (Botox®)

• Fissurectomie et sphinctérotomie latérale

L’opération consiste à réséquer la fissure et aviver la plaie afin qu’elle puisse guérir. Le muscle du sphincter interne est partiellement incisé afin que la tension du muscle du sphincter anal diminue et ainsi augmente la vascularisation de la plaie et facilite la cicatrisation de la plaie.

Voir opération: Fissurectomie et sphinctérotomie latérale

• Fissurectomie et anoplastie 

L’opération consiste à réséquer la fissure et de recouvrir la plaie de tissu sain.

Voir opération: Fissurectomie et anoplastie