Hemorroïden gedurende zwanger

Wat is een aambei (hemorroïde)?

Een aambei is een bundel vaatweefsel bestaande uit een netwerk van kleine venen en kleine arteries die zich in het anaal kanaal bevinden. Aambeien zijn aanwezig in het anaal kanaal bij elke persoon vanaf de geboorte.

De aanwezigheid van een aambei is geen ziekte.

Normaal doet een aambei geen pijn.

De functie van aambeien is niet volledig begrepen. Het helpt bij de continentie. Met de leeftijd verzwakken de spieren van de bekkenbodem, evenals de anale sluitspier. Wanneer de spieren verzwakken, helpen de aambeien om het anaal kanaal af te sluiten en zo de continentie te bevorderen.

Na verloop van tijd kan de bijdrage van aambeien aan de  continentie oplopen tot 15-20%.

Het wordt een ziekte of pathologie genoemd wanneer de aambeien symptomatisch worden:

– Bloeding

– Anale pijn

– Tenesmus (drukkend gevoel in de aars)

– Zichtbaar worden van aambeien buiten het anaal kanaal (prolabs).

Bloeding

Helderrood, niet-pijnlijk bloedverlies, vooral na de stoelgang. Het bloed kan in de toiletpot of op het toiletpapier zichtbaar zijn.

Aanvullende testen kunnen worden aangevraagd om een inflammatoire darmziekte of colorectale kanker uit te sluiten indien:

• Als de bloeding vermengd is met de ontlasting.
• Bloedverlies gepaard gaat met een verandering in de frequentie van de ontlasting.
• Bloedverlies gepaard gaat met buikpijn
• Indien ouder dan 40 jaar
• Indien chronisch bloedverlies

Anale pijn

• Als gevolg van trombose van een uitwendige of gemengde hemorroïde.

• Uitdrijven van aambeien buiten het anaal kanaal door het persen tijdens defecatie.

• Klachten van aambeien treft 25-30% van de zwangere vrouwen. Na de bevalling lijden 20% aan de vrouwen van externe hemorroïdale trombose en 7,8% in het laatste trimester van de zwangerschap.
• Risico op trombose na keizersnede: 4%.
• Risico op trombose na vaginale bevalling +/- 20%.

• De druk van de foetus in de buikholte verhoogt de weerstand van de veneuze bloedstroom. De verhoogde druk in de buik maakt het moeilijker voor het bloed om terug te stromen naar het hart. Veneus en lymfatisch bloed kan zich ophopen in de benen en ook in de aambeien.
• De constipatie tijdens de zwangerschap, maakt harder en frequenter persen tijdens de ontlasting noodzakelijk wat kan leiden tot  de prolabs van aambeien (aambeien die buiten het anaal kanaal geduwd worden).
• Het persen gedurende de bevalling zelf kan eveneens een hemorroïdale prolaps veroorzaken.
• Hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap en hormonale veranderingen na de bevalling beïnvloeden het hemorroïdaal weefsel. Onder invloed van deze hormonale schommelingen wordt het steunweefsel van de aambeien losser.

Factoren die bijdragen tot hemorroïdale symptomen:

– Bevalling na 39,7 weken

– Een grote baby

– Een lange eerste fase van de bevalling

Rouillon JM. Analyse  de l’incidence et des facteurs éthiopathogéniques des thromboses hémorroïdaires du post partum Gastroenterol Clin Biol 1991; 15 : A300.

Abramowitz  L. Anal fissure and thromboses  external hemorroids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002; May; 45 (5): 650- )

Thompson JF, Roberts CL, Currie M, Ellwood DA. Prevalence and persistence of health problems after childbirth : associations with parity and method of birth. Birth. 2002 Jun;29(2):83-94.

Behandeling van aambeien tijdens de zwangerschap en na de bevalling?

Een conservatieve behandeling (niet chirurgisch) van de aambeien is de voorkeursbehandeling. Tweederde van de patiënten zullen geen symptomen meer hebben van aambeien 6 maanden na de bevalling.

Sommige patiënten gewurgde inwendige aambeien of getromboseerde uitwendige aambeien hebben.

Bij de meeste patiënten verdwijnt de pijn na 2 tot 4 dagen met een conservatieve behandeling (niet-chirurgisch).

Als de pijn aanhoudt ondanks maximale conservatieve behandeling of als er necrose optreedt van de aambeien, dan kan een heelkundige ingreep overwogen worden om de pijn te verlichten.

Thompson JF, Roberts CL, Currie M, Ellwood DA. Prevalence and persistence of health problems after childbirth : associations with parity and method of birth. Birth. 2002 Jun;29(2):83-94.

• Vezelrijke voeding en hydratatie.
• Laxeermiddel bij constipatie.
• Vermijd langdurige staande positie daar het de druk in de aambeien verhoogt. Half liggende positie in sofa of zetel.
• Als u lang moet zitten: probeer op een kussen te zitten om de druk te verlichten, loop elk uur een paar minuten rond.

• Zitbad: 5 -10 min bij +/- 40°C om de pijn te verlichten.
• Ijspakking: 10min tot 4x/dag om de zwelling te verminderen
• Pijnstillende zalf (Xylocaine gel 2%)
• Aambeien zalf: Sheriproct, Cosanal, Trianal, …
• Flavonoïde (Daflon venotonic)
• Rutine Trihydraat, Solgar Rutine 500mg 2x /d, Rutoside 2x /d
• Pijnstilling:

– Dafalgan forte 1gr 3-4x /dr

– Morphine Tradonal indien nodig

De chirurgische behandeling omvat het wegsnijden van een of meer van de pijnlijke hemorroïdale pakketten.

Zie operatie: Hemorroïdale resectie – Hemorrhoïdectomie

Zwangerschap

Het is aangeraden om tijdens de zwangerschap geen pijnstillende middelen te gebruiken die niet zijn goedgekeurd of voorgeschreven door een arts: zelfmedicatie wordt ten sterkste afgeraden.

Niet-opioïde pijnstillers (niveau 1)

Paracetamol heeft de voorkeur, ongeacht de duur van de zwangerschap.

Vóór 24 weken: Aspirine en NSAID’s kunnen tijdens de eerste vijf maanden van de zwangerschap (24 weken amenorroe) intermittent worden gebruikt.

Chronisch gebruik moet tijdens deze periode worden vermeden worden.

Chronic use should be avoided during this period if possible.

Na 24 weken: Aspirine ≥ 500 mg/d en NSAID’s zijn gecontraindiceerd tot de bevalling, ook eenmalige inname.

Zwakke opioïde analgetica (niveau 2)

Codeïne of tramadol mogen worden gebruikt ongeacht de zwangerschapsduur.
.

Gemengde of sterke opioïde analgetica (niveau 3)

Morfine heeft de voorkeur, ongeacht de duur van de zwangerschap.

Afhankelijk van de aard en de intensiteit van de pijn:

Onder de geneesmiddelen moet indien mogelijk een analgetica van niveau 1 of een corticoïde als eerste keuze worden aanbevolen, alvorens over te gaan naar  een analgeticum (pijnstiller) van niveau 2 of 3 te overwegen.

Niet-opioïde pijnstillers en NSAID’s (niveau 1)

Een van de volgende geneesmiddelen kan worden gekozen tijdens de borstvoeding:

– Paracetamol

– Ibuprofen

– Ketoprofen

– Flurbiprofen

– Diclofenac

– Celecoxib

– Aspirin als eenmalige dosis

Zwakke opioïde analgetica (fase 2), indien fase 1 niet voldoende is (zie hierboven)

Tramadol

In de eerste 4 dagen na de bevalling mag orale tramadol worden gebruikt bij een vrouw die borstvoeding geeft.

Na deze periode kan een behandeling met tramadol tijdens de borstvoeding worden overwogen, indien deze van korte duur is (in de orde van 2 tot 3 dagen) en in een zo laag mogelijke dosering.

Codeïne

In de eerste 2 weken na de bevalling is het beter om geen codeïne te gebruiken.

Twee weken na de bevalling kan een behandeling met codeïne worden overwogen, mits deze van korte duur is (in de orde van 2 tot 3 dagen) en in een zo laag mogelijke dosering. In geval van slechte tolerantie van de moeder (sedatie, misselijkheid, enz.), moet codeïne worden verminderd of zelfs worden gestopt.

Gemengde of sterke opioïde analgetica (niveau 3)

Binnen 3 dagen na de bevalling:

Nalbuphine of morphine kan gebruikt worden.

Indien na 3 dagen een behandeling met een analgeticum van niveau 3 noodzakelijk is, moet de borstvoeding worden opgeschort.