Operatie

Chirurgische indicaties:

– Recidiverende episodes van diverticulitis over een korte periode van tijd met aanzienlijke morbiditeit voor de patiënt.

– Chronische (aanhoudende) diverticulitis, ondanks langdurige behandeling met antibiotica.

– Stenose / obstructie van de dikke darm door fibrose na herhaaldelijke episodes van diverticulitis.

– Colo-vesicale fistels.

– Abces bij episode van diverticulitis dat niet percutaan kan worden gedraineerd en die een chirurgische drainage vereist.

– Perforatie  van het colon (dikke darm) ten gevolge van diverticulitis met diffuse peritonitis van de buikholte (diffuse ontsteking van de buikholte).

Techniek

Omvat de resectie van een deel of gehele linker colon (linker dikke darm) tot aan het rectum onder algemene anesthesie, met herstel van de continuïteit tussen het colon transversum (dwarse deel) of overblijvende linker colon met het rectum.

In de eerste fase van de operatie wordt het colon ( de dikke darm) gemobiliseerd, zonder de bloedvoorziening te kwetsen, door de aanhechtingen van de dikke darm vrij te maken van de buikwand, soms worden eveneens de aanhechtingen aan de milt en maag losgemaakt.  De mobilisatie van het colon is noodzakelijk opdat het volledige zieke segment van dikke darm verwijderd kan worden en om in de laatste fase van de operatie een spanningsvrije hechting /sutuur te kunnen realiseren.

In de tweede fase van de operatie wordt de dikke darm samen met het omliggende vetweefsel die de bloedvaten en het lymfeweefsel (lymfeklieren) van de dikke darm bevat, « en block » (in één stuk) verwijderd. Het zieke segment van de dikke darm met zijn vetomhulsel wordt uit de buikholte verwijderd via een incisie in de onderbuik (schaamstreek) of in de linker onderbuik.

Het segment van de dikke darm met de recidiverend ontstoken divertikels wordt door de anatoom patholoog (microscopisch onderzoek) onderzocht om de diagnose van diverticulits te bevestigen en de aanwezigheid van een tumor uit te sluiten.

Laparoscopie – laparotomie: (kijkoperatie)

Voordelen:

• Minder pijn.
• Snellere revalidatie.
• Esthetisch.
• Minder wondinfectie.
• Minder littekenbreuken.

Laparoscopie soms niet mogelijk in geval van :

• Veel verklevingen in de buikholte
• Anatomie moeilijk herkenbaar ten gevolge van meerdere ingrepen
• Anatomie moeilijk herkenbaar door ernstige ontsteking van de galblaas
• Bij bloedingen die moeilijk te controleren zijn met laparoscopie
• In geval van infiltratie van de tumor in aangrenzende organen
• Significante intra-abdominale obesitas (man)

Factoren die het risico op complicaties verhogen:

• Mannelijk geslacht
• Met toenemende leeftijd
• Open chirurgie / laparotomie
• Obesitas
• Ondervoeding
• Geassocieerde ziekten van de patiënt: diabetes, hart- en vaatziekten, longziekten, enz…

Lekkage van de hechting / sutuur en fistels

Incidentie : 3 – 5 %

• Als de hechting niet geneest, kan er een opening ontstaan op de sutuur tussen het colon en het rectum. Als gevolg van de opening tussen beide uiteinden kan stoelgang in de buikholte lekken en  plaatselijk een abces vormen of een algemene infectie van de buikholte veroorzaken (peritonitis).
• Het risico bestaat voornamelijk gedurende de eerste 2 weken na de operatie.
• Een fistel is een chirurgisch noodgeval waarbij een percutane drainage van het abces of een resectie van de pas aangelegde anastomose en plaatsen van een stoma noodzakelijk kunnen zijn.

Een stoma is een chirurgische ingreep waarbij de darm doorheen de buikwand aarde de huid wordt vastgehecht zodat de ontlastingen via in een zakje aan de huid afgevoerd worden.

In de meeste gevallen kan de stoma (zakje) worden verwijderd en de dikke darm worden hersteld. Het duurt minstens 3 maanden om de continuïteit te herstellen.

(Laparoscopic versus open resection for sigmoid diverticulitis 2017 the. Cochrane Collaboration)

Occlusie – obstructie van de darm

Incidentie : 1,9 – 7,7 %

Verklevingen van de dunne darm zijn de belangrijkste oorzaken van postoperatieve obstructies. Als de obstructie niet spontaan opklaart, kan een operatie noodzakelijk zijn. Laparoscopische chirurgie vereist minder traumatische manipulatie van de darm en veroorzaakt minder verklevingen. Het risico op obstructies is veel kleiner bij laparoscopie (kijkoperatie) dan bij laparotomie (open buik operatie).

Laparoscopic versus open resection for sigmoid diverticulitis 2017 the. Cochrane Collaboration

Recidief episode van diverticulitis

Incidentie : 1,9 – 3,8 %

Bij onvolledige resectie van het sigmoïd kan diverticulitis van het resterende sigmoïd – colon optreden.

Laparoscopic versus open resection for sigmoid diverticulitis 2017 the. Cochrane Collaboration

Linker ureter kwetsen

Het sigmoid (deel van het linker colon) ligt voor de linker ureter. De ureter is het kanaal dat de urine van de nier naar de blaas voert. Het risico op een accidentele verwonding van de ureter tijdens de operatie is zeldzaam. Het risico wordt verhoogd indien de ontsteking van de divertikels of een abces de ureter omvat.

Miltscheur

Incidentie : 0,96 %*

Tijdens de mobilisatie van het linker colon kunnen, ten gevolge van een indirecte tractie op de aanhechtingen die het colon en de milt verbinden, scheurtjes in het kapsel van de milt optreden. Dit kan leiden tot bloedingen, waarbij de milt soms verwijderd moet worden.

Masoomi Predective  factors of splenic injury in colorectal surgery (Arch Surg 2012:147;324 – 329

Wondinfectie

Incidentie : 10 % (3-30 %)*

Wondinfectie komt vaak voor bij darmchirurgie omdat in de dikke darm miljoenen / miljarden bacteriën voorkomen die de incisie kunnen besmetten. Het risico is groter bij open chirurgie dan bij laparoscopische chirurgie.

Onder andere, obesitas, ondervoeding, diabetes en corticosteroïden zijn factoren die het risico op infectie verhogen.

Robert L Smith : Wound infection after elective surgery. Ann Surg 2004. May 239 (5) 599-607

Eventratie – littekenbreuk

Incidentie :

– Laparoscopie : Incidentie = 7% *

– Open laparotomie : Incidentie = 22,4% *

Wondinfectie, obesitas, ondervoeding, diabetes en chronisch gebruik van corticosteroïden zijn factoren die het risico op littekenbreuk verhogen.

*(J.R.A Skipworth Incisional hernia rates following laparoscopic colorectal resection Int. J. Of Surgery Vol8,6, 2010, 470-473)

*Fink C Br J Surg 2014 Jan;101(2):51-4

Stenose van de anastomose

Incidentie : 3,2 %*

De hechting / sutuur, die langs de aars wordt aangelegd, kan samentrekken en het litteken vernauwen. Dit wordt een stenose genoemd.
Meestal wordt de stenose behandeld door een of meerdere endoscopische ballondilataties. Zelden is een nieuwe heelkundige ingreep noodzakelijk. Stenosen van de anastomose lijken frequenter voor te komen bij mannen.

*Long term results of endoscopic balloon dilatation of treatment colorectal anastomosis stenosis Surg Endosc

2016. Oct;30(10): 4432-7 /  (Laparoscopic versus open resection for sigmoid diverticulitis 2017 the. Cochrane Collaboration)

Postoperatieve bloeding

Risicopatiënten zijn patiënten die antistolling medicatie nodig hebben voor hart- en vaatziekten of patiënten met bloedingsstoornissen.

• Bloeding aan de anastomose (sutuur-heching) : 6,4%* In de meeste gevallen stelpt de bloeding spontaan. Behandeling via endoscopie (colonoscopie) is maar zelden nodig.

• Intra-abdominale bloeding: Zeldzame complicatie

(SNFGE  P249)

Ileus

Incidence : 6,8 %*

Na een operatie in de buikholte kan de darm tijdelijk zijn eigenschap verliezen om samen te trekken en voedsel uit te drijven, dit wordt een ileus genoemd.

De darm zet uit en de patiënt kan zich niet meer voeden. Een ileus uit zich door een ongemak tengevolge van de uitgezette buik die al dan niet gepaard gaat met braken.

De behandeling bestaat uit het laten rusten van de darm, het inbrengen van een nasogastrische sonde waardoor de maag en de darm worden gedecomprimeerd en het stoppen met morfine-analgetica,. De darm wordt spontaan weer normaal na 1 tot 10 dagen. Gemiddeld verlengt een postoperatieve ileus de ziekenhuisopname met 4 dagen. Ileus komt vaker voor na laparotomie dan na laparoscopie.

JMCPJuly/august 2009 Vol.15,No.6

Normale symptomen

• Misselijkheid en braken (24-48u) kunnen voorkomen. Jongeren en vooral vrouwen zijn vatbaarder.
• Het opgeblazen gevoel van de buik neemt postoperatief geleidelijk af gedurende 2 weken
• Urineretentie kan optreden na de procedure. Tijdelijk plaatsen van een urinesonde (katheter) kan noodzakelijk zijn.
• Verharding en pijn ter hoogte van de littekens. De wonde kan enkele weken zelfs maanden hard aanvoelen.
• Schouderpijn (24-48 uur) door irritatie van het CO 2 -gas dat tijdens de laparoscopische procedure ingeblazen werd (door irritatie na accumulatie onder het diafragma(ademhalingsspier).
• Onregelmatige stoelgang. Bij een residu-arm dieet produceren we weinig ontlasting.
• 1 ontlasting om de 3 dagen kan normaal zijn. Wanneer een normaal dieet wordt ingevoerd, is het normaal om gedurende de eerste maanden losse, frequente en kleine hoeveelheden ontlasting te hebben.
• Vaak wordt de pijn verergerd door plotse bewegingen van de buikwand lachen, hoesten, niezen,…) .Pijn zal meestal het meest uitgesproken ter hoogte van het extractie litteken (litteken langs dewelke het stukje dikke darm (colon) verwijderd werd.
• Bij thuiskomst is het normaal om een dipje te ervaren. De vreugde van de thuiskomst wordt vaak gevolgd door een toegenomen vermoeidheid en soms een daling van het moreel.

Abnormale symptomen

• Postoperatieve buikpijn die niet afneemt maar toeneemt met de tijd.
• Aanhoudende koorts.
• Onvermogen om te eten door misselijkheid en braken.
• Toegenomen opgeblazen gevoel.

Als bepaalde symptomen abnormaal lijken, neem dan contact op met uw arts.

Als dit niet mogelijk is, kunt u contact opnemen met uw chirurg.

Als u niet in staat bent contact op te nemen met uw huisarts of chirurg, ga dan naar de spoedgevallen dienst van het St. Elizabeth ziekenhuis te Ukkel.

(SNFGE P249)

JMCPJuly/august 2009 Vol.15,No.6

Stoelgang

Bij resectie (verwijdering) van het linker colon wordt de lengte van de dikke darm verminderd.
Dit vermindert het postoperatieve vermogen om water uit de ontlasting herop te nemen, waardoor de stoelgang onmiddellijk na de operatie zachter en zelfs vloeibaar kan zijn (diarree). De overblijvende dikke darm heeft voldoende lengte om in daarop volgende weken en maanden zich aan te passen om meer water op te nemen, zodat de ontlasting in de meeste gevallen weer normaal kan worden.

Tijdens de operatie wordt het bovenste deel van de endeldarm verwijderd. Het rectum fungeert als reservoir voor de ontlasting en haar bezenuwing zorgt voor een gecontroleerde ontlasting.
Na het partieel verwijderen van he rectum vermindert het vermogen om grote hoeveelheden stoelgang op te houden en kan de patiënt de behoefte ervaren om vaker naar het toilet te gaan met kleinere hoeveelheden stoelgang en een zachtere consistentie van stoelgang.
De bezenuwing van het rectum is ook veranderd. Dit kan zich uiten in een gevoel van moeten poepen, hoewel het rectum leeg is. De patiënt gaat naar het toilet hoewel hij geen ontlasting heeft.

Gedeeltelijke resectie van het rectum vermindert het vermogen van de patiënt om ontlasting vast te houden en er kunnen soms episodes van incontinentie optreden.

Conclusie

Onmiddellijk na de operatie zal de patiënt zachtere en frequentere ontlasting hebben met een risico op incontinentie-episoden. In de weken en maanden na de operatie wordt de frequentie regelmatiger en de ontlasting normaliseert zich meestal.

• Na 6 maanden: 70% van de patiënten één of twee ontlastingen per dag.
• Na 2 jaar: 80% van de patiënten één of twee ontlastingen per dag.

Int J Colorectal Dis. 2017;32(6):777-787

Sexuele functie

Bij dissectie van de arterie die het sigmoid en linker colon voedt, kan de zenuwplexus (netwerk van zenuwvezels) of een zenuw (superieure hypogastrische) gekwetst worden met seksuele disfunctie tot gevolg.

Als beide zenuwen of als de plexus volledig worden doorgesneden, leidt dit tot anejaculatie (= het onvermogen van de man om sperma af te scheiden ondanks een normale erectie en stimulatie). Dit staat een erectie, seksuele relaties en een orgasme niet in de weg.

Bij vrouwen kunnen vaginale droogheid en pijn bij het vrijen de belangrijkste symptomen zijn.