Opération

Indications chirurgicales:

– Episode de diverticulite à répétition sur un laps de temps cours avec une morbidité importante pour le patient.

– Diverticulite chronique (persistante), malgré un traitement prolongé par antibiotique.

– Sténose / obstruction du colon suite à des épisodes de diverticulites à répétition.

– Fistule colo-vésicale.

– Abcès sur diverticulite qu’on ne peut pas drainer par voie percutanée et qui nécessite un drainage chirurgical.

– Perforation sur diverticulite avec péritonite diffuse de toute la cavité abdominale.

Technique

C’est la résection du côlon descendant jusqu’au rectum, avec mise en continuité du colon transverse ou côlon descendant au rectum.

Dans un premier temps opératoire, le côlon est libéré de ses attaches, parfois jusqu’à l’angle splénique afin que dans le dernier temps opératoire une suture sans tension puisse-être créée.

Dans un deuxième temps opératoire, lors de la résection, la graisse associée au côlon qui contient les vaisseaux sanguins et le tissu lymphatique (ganglions) du côlon est enlevée en une pièce avec le côlon. La tumeur avec son enveloppe graisseuse, est sortie de la cavité abdominale par une incision au dessus du pubis ou dans la partie gauche du bas ventre.

Le segment de colon avec les diverticules est examiné en anatomopathologie afin de confirmer le diagnostic de diverticule et d’exclure la présence d’une tumeur.

Opération par coelioscopie – laparotomie:

Avantages:

• Moins de douleurs
• Revalidation plus rapide
• Esthétique
• Moins d’infection des plaies
• Moins d’éventration

Coelioscopie n’est pas faisable en cas de:

• Multiples adhérences
• Anatomie non visible suite à de multiples interventions
• Anatomie non visible suite à une inflammation  trop importante
• En cas d’infiltration d’organes adjacents
• En cas de saignement difficilement contrôlable par coelioscopie
• Obésité intra-abdominale importante (homme)

Facteurs qui augmentent le risque de complications:

• Sexe masculin
• Augmente avec l’âge
• Chirurgie par voie ouverte / laparotomie
• Obésité
• Malnutrition
• Maladie associée du patient: Diabète, maladie cardiovasculaire, maladie pulmonaire…

Fuite de la suture et fistule

Incidence : 3 – 5 %

• Si la cicatrisation de la suture ne se fait pas, une brèche peut se créer entre les deux bouts du côlon, des selles peuvent s’échapper dans la cavité abdominale et provoquer un abcès localisé ou une péritonite avec une infection généralisée de la cavité abdominale.
• Le risque est présent durant les 2 premières semaines après l’intervention.
• Une fistule est une urgence chirurgicale qui nécessite un drainage percutané,  ou une mise en place d’une stomie.

Une stomie est une intervention chirurgicale qui consiste à l’extériorisation de l’intestin à la peau afin que les selles se déversent dans une poche à la peau.

Dans la majorité des cas, la stomie (poche) peut être enlevée et le colon peut être remis en continuité. Le délai avant la remise en continuité est d’au moins 3 moins.

(Laparoscopic versus open resection for sigmoid diverticulitis 2017 the. Cochrane Collaboration)

Occlusion – obstruction de l’intestin

Incidence : 1,9 – 7,7 %

La cause de la majorité des occlusions sont les adhérences de l’intestin grêle en postopératoire. Si l’occlusion ne se résous pas spontanément, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire.

Laparoscopic versus open resection for sigmoid diverticulitis 2017 the. Cochrane Collaboration

Récidive de diverticulite

Incidence : 1,9 – 3,8 %

Si résection incomplète du sigmoide, une diverticulite du segment colique sigmoidien résiduel peut se manifester.

Laparoscopic versus open resection for sigmoid diverticulitis 2017 the. Cochrane Collaboration

Plaie de l’uretère gauche

Le sigmoïde se situe devant l’uretère gauche. Le risque de la lésion accidentelle lors de l’intervention chirurgicale est rare. Parfois, une résection peut être nécessaire pendant l’intervention, lorsque le cancer envahit l’uretère.

Plaie de la rate

Incidence : 0,96 %*

Lors de la mobilisation du côlon gauche, suite à la traction indirecte sur les attaches graisseuses qui relient le côlon et la rate, des lacérations de la capsule de la rate peuvent apparaitre. Elles peuvent être à l’origine d’une hémorragie qui nécessite l’ablation de la rate.

Masoomi Predective  factors of splenic injury in colorectal surgery (Arch Surg 2012:147;324 – 329

Infection de plaie

Incidence : 10 % (3-30 %)*

L’infection de plaie est fréquente lors de la chirurgie du côlon car dans le côlon, des millions de bactéries coexistent et risquent de contaminer l’incision. Le risque est plus important lors de la chirurgie ouverte que lors de la chirurgie par cœlioscopie.

L’obésité, la dénutrition, le diabète et la prise de corticostéroïdes sont des facteurs (non exhaustifs) qui augmentent le risque d’infection.

Robert L Smith : Wound infection after elective surgery. Ann Surg 2004. May 239 (5) 599-607

Eventration

Incidence :

– Laparoscopie : incidence = 7% *

– Laparotomie ouverte : incidence = 22,4% *

L’infection de plaie, l’obésité, la dénutrition, le diabète et la prise de corticostéroïdes sont des facteurs (non exhaustifs) qui augmentent le risque d’éventration.

*(J.R.A Skipworth Incisional hernia rates following laparoscopic colorectal resection Int. J. Of Surgery Vol8,6, 2010, 470-473)

*Fink C Br J Surg 2014 Jan;101(2):51-4

Sténose de l’anastomose

Incidence : 3,2 %*

La suture qui se fait  par voie transanale peut se contracter et devenir étroite. On parle alors d’une sténose. Elle est traitée dans la majorité des cas par une dilatation au moyen d’un ballonnet par voie endoscopique. Elle nécessite rarement une réintervention. La sténose anastomose semble être plus fréquente chez l’homme.

*Long term results of endoscopic balloon dilatation of treatment colorectal anastomosis stenosis Surg Endosc

2016. Oct;30(10): 4432-7 /  (Laparoscopic versus open resection for sigmoid diverticulitis 2017 the. Cochrane Collaboration)

Saignement postopératoire – hémorragie

Les patients à risque sont les patients qui nécessitent une anti-coagulation pour maladie cardiovasculaire ou les patients avec des troubles de la coagulation.

• Saignement au niveau de l’anastomose : 6,4%*Dans la majorité des cas, il y a un tarissement spontané du saignement. Le traitement par endoscopie (coloscopie) est rarement nécessaire.

• Saignement / hémorragie intra-abdominale : Complication peu fréquente

(SNFGE  P249)

Iléus

Incidence : 6,8 %*

Après une intervention chirurgicale dans la cavité abdominale, l’intestin peut temporairement perdre sa capacité à se contracter et à propulser des aliments, c’est ce qu’on appelle l’iléus.

L’intestin se dilate et le patient est dans l’incapacité de s’alimenter. Un iléus peut se manifester par un inconfort suite à la dilatation de l’abdomen et cela peut être suivi de vomissements.

Le traitement consiste à mettre l’intestin au repos, à mettre en place une sonde naso-gastrique et à arrêter les analgésiques de type morphinique, ce qui décompresse l’estomac et l’intestin. L’intestin reprend spontanément ses fonctions après 1 à 10 jours. En moyenne, un iléus postopératoire augmente l’hospitalisation de 4 jours. L’iléus est plus fréquent qu’après une laparotomie qu’une cœlioscopie.

JMCPJuly/august 2009 Vol.15,No.6

Symptômes normaux

• Des nausées et vomissements (24-48h) peuvent se manifester. Les personnes jeunes et de sexe féminin y sont plus sensibles.
• Une douleur de l’épaule (24-48h) peut se manifester, suite à l’accumulation du gaz CO2 sous le diaphragme, insufflé lors de l’intervention par cœlioscopie .
• Des selles irrégulières. Sous un régime sans résidu, nous produisons peu de selles.
• 1 selle tous les 3 jours peut être normal. Lorsqu’un régime ordinaire est instauré, il est normal d’avoir des selles fractionnées (molles, fréquentes et de petites quantités).
• Une induration au niveau des cicatrices est régulière les premiers mois.
• Les ballonnements diminuent durant les semaines suivant l’intervention.
• Lors de mouvement brusques, rires ou toux, il est normal de ressentir une douleur au niveau de la cicatrice d’extraction
• Lors du retour à domicile, il est normal de subir un contrecoup. La joie du retour à domicile, souvent suivie d’une augmentation de la fatigue et parfois d’un moral en baisse, contribue à ce contrecoup.

Symptômes anormaux

• Si des symptômes vous semblent anormaux, c’est-à-dire en cas de fièvre persistante, de douleurs aiguës qui augmentent dans le temps, de ballonnements ou vomissements persistants, veuillez prendre contact avec votre médecin traitant.

Si cela n’est pas possible, vous pouvez prendre contact avec votre chirurgien.

Si vous ne pouvez ni joindre votre médecin traitant ni votre chirurgien, veuillez vous présenter aux urgences du site Ste-Elisabeth.

(SNFGE P249) JMCPJuly/august 2009 Vol.15,No.6

Exonération et qualité des selles

Lors de la résection (ablation) du côlon gauche, la longueur du côlon diminue et cela réduit la capacité postopératoire à réabsorber l’eau et les selles qui peuvent être plus molles voire liquides dans la période postopératoire. Dans les semaines et mois après l’intervention, le côlon restant va s’adapter de sorte à mieux absorber l’eau afin que les selles soient normalement formées.

Lors de l’ablation, la partie supérieure du rectum est enlevée. Le rectum fait office de réservoir de selles et son innervation règle l’évacuation contrôlée des selles lors de l’exonération (= devoir de déféquer).

Suite à l’ablation, la capacité à garder les selles diminue et le patient peut ressentir un besoin d’aller aux toilettes plus fréquemment avec des selles de plus petite quantité et de consistance plus molles.

L’innervation du rectum est également modifiée. Cela peut se manifester par une sensation de devoir déféquer, bien que le rectum soit vide. Le patient va fréquemment aux toilettes malgré qu’il n’évacue pas des selles.

La résection partielle du rectum diminue la capacité du patient à retenir les selles et des épisodes d’incontinence peuvent se produire.

Conclusion

Après l’intervention, le patient aura des selles plus molles et fréquentes avec un risque d’épisode d’incontinence. Dans les semaines et mois après l’intervention, la fréquence va se régulariser et les selles vont se normaliser en majeure partie.

• Après 6 mois: 70% des patients produisent un ou deux selles par jour.
• Après 2 ans: 80% des patients produisent une ou deux selles par jour

Int J Colorectal Dis. 2017;32(6):777-787

Fonctions sexuelles

Lors de la dissection de l’artère mésentérique inférieure (artère qui nourrit le sigmoïde et le côlon descendant), une lésion du plexus nerveux (réseau de fibres nerveuses) ou d’un nerf (hypogastrique supérieur) peut donner lieu à un trouble sexuel.

Si il y a une section complète des deux nerfs ou du plexus, une anéjaculation (= impossibilité pour l’homme d’émettre du sperme malgré une érection normale et des stimulations) en sera le résultat. Cela n’empêche pas d’avoir une érection, ni d’avoir des relations sexuelles.

Chez la femme, une sécheresse vaginale et une douleur lors des rapports sexuels peuvent être les symptômes principaux.